工伤报销申请书应当包含以下几个部分:
姓名或名称
住所
与用人单位的劳动关系证明材料(如劳动合同)
事故发生的具体时间
事故发生的地点
当时所从事的工作
受伤害的原因
伤害部位和程度
住院治疗的日期和地点
诊断结果
医药费、住院费用明细等凭证
相关的检查报告单和外购药品处方
申请工伤认定的具体请求
申请工伤医疗费用报销的金额和明细
申请人是公司的职工,何时被招入公司,担任的职务
在何时何地发生工伤事故,事故的具体经过
受伤后住院治疗的情况和已经花费的医药费
工伤认定申请表
劳动关系证明材料
医疗费用发票、诊断证明、病历等相关材料
申请人或其代理人的签名
申请单位的公章(如适用)
申请书的提交日期
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工伤住院报销申请书
尊敬的工伤保险管理部门:
我是某某单位的职工,因在工作中不幸发生意外,导致我受伤住院治疗。根据我国工伤保险制度的相关规定,我现向贵部门申请工伤住院报销。现将具体情况说明如下:
一、受伤经过
- 日期:XXXX年XX月XX日
- 地点:XXXX市XX区XX路XX号
- 事故经过:我在工作中突然遭遇意外,导致受伤。
二、医疗情况
- 住院日期:XXXX年XX月XX日至XXXX年XX月XX日
- 诊断结果:XXX
- 医药费:XXX元
- 住院费用明细:(请详细列出所有费用项目及金额)
三、请求事项
- 请求工伤住院费用报销,具体金额为XXX元。
四、事实及理由
- 申请人是某某单位的职工,于XXXX年XX月XX日被招入公司,担任XXXX工作。
- 在XXXX年XX月XX日上班时间,因公司发生工作事故,致使申请人受到严重伤害。
- 申请人受伤后,在医院住院治疗,现已治疗XX个月,花费医药费XXX元。
附件:
1. 工伤认定申请表
2. 劳动关系证明材料
3. 医疗费用发票、诊断证明、病历等相关材料
恳请贵部门予以审批,并尽快安排报销事宜。
申请人签名:___________
申请日期:XXXX年XX月XX日
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请根据实际情况填写具体内容,并确保所有附件齐全、真实有效。